Declaración de la ley de privacidad:
En vista del hecho de que se le solicita información personal, por la presente se notifica tal como lo requiere la Ley de Privacidad de 1974. La información se solicita y se mantiene bajo la autoridad del Capítulo 55, Título 10, Código de los Estados Unidos, Sección 3101, Título 44, Código de los Estados Unidos y Código 41 de Regulaciones Federales 101-1100 et seq. La información se solicita para establecer o actualizar información
mación para controlar o procesar las reclamaciones de pago. Rutinariamente, la información se utilizará para determinar la elegibilidad para los beneficios de TRICARE, revisar y aprobar la atención médica como beneficios de TRICARE y para
determinar los cargos / costos razonables de la atención que se compartirán con los costos de TRICARE. La divulgación de la información es voluntaria; sin embargo, no proporcionar la información puede resultar en la denegación de los beneficios.