Spanish Tricare Packet | Mitten Kids Dentistry

CarePoint Anesthesia Grand Rapids Michigan Pediatric Dentists

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ACUERDO DE POLITICA FINANCIERA
Con Aseguranza TriCare

Por (Nombre De Su Hijo/a):*

Fecha De La Cita:*

El CarePoint Dental Anesthesia Group of Michigan PLLC, en lo sucesivo conocido como “CarePoint”, estamos dedicados a ofrecer servicios de anestesia especializados en un ambiente conocido y cómodo de la oficina de su dentista, trayendo una experiencia adaptada y personal por la atención de su hijo. Nos gustaría aconsejar de sus obligaciones financieras. Por favor escriba sus iniciales abajo que ha leído, comprendido y reconocido el acuerdo financiero.

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, certifico que he leído, comprendido y acusado recibo de una copia de este Acuerdo De Política Financiera. También entiendo y reconozco mi responsabilidad financiera por los servicios de anestesia dental brindados por CarePoint Dental Anesthesia Group of Michigan, PLLC.

Firma de Padre/Del Tutor Legal:*

Fecha:*

Autorización de Pago Con Tarjeta de Crédito

Al firmar a continuación, autoriza a CarePoint a enviar el pago de cualquier saldo restante adeudado en la fecha de servicio o después. Alternativamente, la información de la tarjeta se puede proporcionar a través de nuestro sitio web en forma de depósito.

Por Favor Revise Uno:

Nombre Del Titular de la Tarjeta:

Número de Tarjeta:

Fecha de Vencimiento:

CVV:

Firma del Titular de la Tarjeta:

Código Postal:

CarePoint Anesthesia Grand Rapids MI Pediatric Dentists Tricare

SOLICITUD DE SERVICIOS NO CUBIERTOS

Por la presente solicito que los siguientes servicios me sean proporcionados por CarePoint Dental Anesthesia Group of MI

Servicio (s) (LISTAR TODOS)*

Una por línea

Limitaciones de frecuencia*

Una por línea

Fecha(s) propuesta(s) de servicio*

Una por línea

Costo estimado de los servicios*

Una por línea

Al hacer esta solicitud, reconozco que estos servicios no son un beneficio de mi cobertura de salud bajo TRICARE y que no recibiré el beneficio de la Póliza de suspensión de responsabilidad de TRICARE (definida a continuación), que de otro modo podría aplicarse a mí. Además, reconozco que si he obtenido servicios con más frecuencia de la autorizada por la política de TRICARE, puedo ser responsable de ese servicio profesional.

También entiendo que si TRICARE ha negado la autorización para esta atención, o si se deniega el reembolso al presentar un formulario de reclamo, puedo apelar la notificación por escrito de la denegación emitida por Health Net Federal Services, LLC.

A menos que la decisión de denegación sea revocada como resultado de una apelación o disputa, acepto que seré personalmente responsable del pago TOTAL de los cargos facturados por estos servicios.

Nombre del patrocinador*

Nombre del paciente (en letra de imprenta)*

Número de seguro social del patrocinador*

Firma del paciente*

Fecha*

Dirección del patrocinador*

Póliza de exención de responsabilidad de TRICARE: un proveedor de la red no puede exigir el pago del beneficiario por ningún servicio excluido o excluible que el beneficiario haya recibido del proveedor de la red (es decir, el beneficiario quedará indemne) a menos que el beneficiario haya sido debidamente informado de que los servicios son excluido o excluible y ha acordado por adelantado por escrito pagar por los servicios.

Declaración de la ley de privacidad:

En vista del hecho de que se le solicita información personal, por la presente se notifica tal como lo requiere la Ley de Privacidad de 1974. La información se solicita y se mantiene bajo la autoridad del Capítulo 55, Título 10, Código de los Estados Unidos, Sección 3101, Título 44, Código de los Estados Unidos y Código 41 de Regulaciones Federales 101-1100 et seq. La información se solicita para establecer o actualizar información mación para controlar o procesar las reclamaciones de pago. Rutinariamente, la información se utilizará para determinar la elegibilidad para los beneficios de TRICARE, revisar y aprobar la atención médica como beneficios de TRICARE y para determinar los cargos / costos razonables de la atención que se compartirán con los costos de TRICARE. La divulgación de la información es voluntaria; sin embargo, no proporcionar la información puede resultar en la denegación de los beneficios.

Última actualización 07/25/2021 TRICARE es una marca registrada del Departamento de Defensa, Agencia de Salud de Defensa. Reservados todos los derechos. HF00917x057 (08/21)

Forma De Admisión De Nuevos Pacientes
(De Edades 2 A 20 Años)

Información Del Paciente

Nombre:*

Apellido:*

Fecha de Nacimiento:*

Sexo:*

Peso (Libras):*

Altura:*

Nombre Del Oficina Dental:*

Numero De Contacto:*

Dirección Del Oficina Dental:*

Nombre De Doctor Primario:*

Numero De Contacto:*

(Si Es Apilable) Nombre De Médico Especialista:

Numero De Contacto:

Información Sobre El Padre O Tutor

Nombre Completo:*

Numero De Contacto:*

Por Favor Marque Uno*

Madre

Padre

Guardian Legal

Otro

Si es otro, explique:

Fecha de Nacimiento:*

Dirección De Correo:*

Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Expresar Código postal

Dirección De Correo Electrónico:*

Información Del Embarazo/Recién Nacido

¿Hubo Alguna Complicación Durante El Embarazo O El Parte?*

SÍ

En caso afirmativo, motivo (s):

1. Parto:*

VAGINAL

CESARA

En caso de cesárea, motivo (s):

2. ¿Fue Su Hijo/a Prematuro?*

SÍ

Si es así, ¿nació en varias semanas?

3. ¿Hubo Alguna Complicación Cuando Estaba Recién Nacido?

Historia De Infancia Y Adolescencia

1. ¿Su Hijo/a Tiene Algún Alergia A Medicamentos, Suplementos? ¿O Látex?*

SÍ

Selección Que Tipo De Reacción:

Comezón

Ronchas

Sala De Emergencias

Otra reacción

Si es otro, explique:

2. ¿Su Hijo/a Ha Sido Hospitalizado?*

SÍ

Si es así, ¿por qué?

3. ¿Su Hijo/a Ha Tiendo Cirugía?*

SÍ

Si es así, ¿por qué?

4. ¿Ha Recibido Su Hijo/a Alguna Vez Anestesia General?*

SÍ

¿Si Ha Recibido Anestesia Tuvieron Problemas?

5. ¿Alguien En Su Familia Hay Tenido Problemas Con Anestesia General?*

SÍ

Si es así, ¿qué problemas?

6. ¿Ha Sido Su Hijo/a Tratado O Diagnosticado de alguna de las siguientes enfermedades?

Enfermedades Del Corazón:

Soplo Del Corazón*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Presión Arterial Alta*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Latidos Irregulares Del Corazón*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Defecto Cardíaco Congénito*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otros Problemas Cardíacos*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Enfermedades Pulmonares:

Sibilancias / Broncoiolitis*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Asma*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Neumonía*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Apnea Obstructiva Del Sueño*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otro Problema Pulmonar*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otras Condiciones:

Diabetes*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Enfermedades Renales*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Alergias Estacionales/Eczema*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Úlcera / Geriátrica / Hernia*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Infección De Oído Recurrente*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Trastorno Convulsivo*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Condición Psiquiátrica*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Síndrome Genético*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Discapacidad De Aprendizaje*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Anemia*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Por favor, indique cualquier otra condición médica:

** DIRECTRICES PREOPERATIVAS **

No comer nada después de medianoche (esto incluye chicles, caramelos o cualquier cosa que no sean líquidos claros)
Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.

** NOTIFICACIÓN IMPORTANTE **

Un padre o un tutor legal debe estar presente y permanecer en el consultorio dental durante el tiempo de servicio.

RECONOCIMIENTO

El abajo firmante certifica que, a su leal saber y entender, la información anterior es completa y exacta. Entiendo que proporcionar información incompleta o inexacta puede influir negativamente en el tratamiento de mi hijo y en los resultados del mismo. También certifico que he leído las directrices preoperatorias anteriores y que CarePoint puede comunicar la información del paciente utilizando la información de contacto indicada anteriormente.

Firma Del Padre O Tutor Legal:*

Fecha:*

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE ANESTHESIA

La siguiente se proporciona para informar a los pacientes y los padres de tener un tratamiento bajo anestesia. La información no se presenta para que esté más preocupado, sino más bien para que pueda entender mejor los riesgos y beneficios implicados con el tratamiento anestésico.

Por (Nombre De Su Hijo/a):*

Fecha De La Cita:*

Por la presente autorizo y solicito a cualquier médico representado con CarePoint Dental Anesthesia para administrar la anestesia como se indicó anteriormente conmigo. Entiendo y acepto que los procedimientos no se hablan, pero que se consideren necesarios para el bienestar de mi hijo, se puede realizar como complemento a la anestesia planificada. Se ha explicado que todos los tipos de anestesia, aunque son seguros, implican algunos riesgos y no se pueden ofrecer garantías sobre los resultados. Las complicaciones graves son muy raras. Las siguientes son las complicaciones que pueden estar asociados con el tratamiento anestésico:

Las Complicaciones Más Frecuentes:

Dolor y / o hematoma en el lugar de la inyección
Gargantúa y / o Ronquera Sore
Dolores Musculares
Las Náuseas y / o Vómitos

Las Complicaciones Raras:

Lesiones del Corazón
El daño cerebral o la muerte

Complicaciones Poco Frecuentes:

Dolor de Cabeza
Las Lesiones en los labios o los dientes de instrumentos o dispositivos de vía aérea
Inesperada reacción a fármacos
La infección en el sitio intravenoso y venas en las inmediaciones
Sangrado / lesiones en la nariz debido al paso de un tubo de respiración
Infección pulmonar
Lesión o infección ocular
La debilidad en la respiración después de despertar
Daño en el nervio

Las opciones alternativas a la anestesia general profunda sedación / se han discutido conmigo y pueden incluir el uso de anestesia local con sedación con óxido nitroso o anestesia local solamente.
Puedo confirmar que el paciente no ha tenido nada de comer o beber (que no sean medicamentos indicados con la menor cantidad de agua) durante por lo menos ocho (8) horas antes de la anestesia.
Certifico que, a mi conocimiento que el paciente no está embarazado o tratando de quedar embarazada.
He leído y acepto el Aviso HIPAA sobre prácticas de privacidad en nuestra página web, www.cpmich.com.

RECONOCIMIENTO

Doy mi consentimiento para la anestesia que estime adecuado a mi anestesiólogo. Reconozco que he leído este formulario o lo ha leído a mí y que entiendo los riesgos, las alternativas y los resultados esperados del plan de anestesia de la atención. Certifico que la información médica que he proporcionado en esta consulta preoperatoria es completa y exacta a lo mejor de mi conocimiento. Ha sido revisado conmigo y considerado completa. Entiendo que proporcionar información incompleta o incorrecta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento del paciente.

Paciente / Firma del tutor legal:*

Relación con el paciente:*

Fecha:*

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