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CarePoint Anesthesia Grand Rapids Michigan Pediatric Dentists

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ACUERDO DE POLITICA FINANCIERA

Por (Nombre De Su Hijo/a):*

Fecha De La Cita:*

El CarePoint Dental Anesthesia Group of Michigan PLLC, en lo sucesivo conocido como “CarePoint”, estamos dedicados a ofrecer servicios de anestesia especializados en un ambiente conocido y cómodo de la oficina de su dentista, trayendo una experiencia adaptada y personal por la atención de su hijo. Nos gustaría aconsejar de sus obligaciones financieras. Por favor escriba sus iniciales abajo que ha leído, comprendido y reconocido el acuerdo financiero.

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, certifico que he leído, entendido y reconozco que he conservado una copia de este Acuerdo de Política Financiera. También entiendo y reconozco mi responsabilidad financiera por los servicios de anestesia dental proporcionados por CarePoint Dental Anesthesia Group of Michigan. Al firmar a continuación, autorizo a CarePoint a enviar el pago de cualquier saldo pendiente adeudado a partir de la fecha del servicio. Alternativamente, puedo proporcionar la información de mi tarjeta a través del sitio web de CarePoint en forma de pago.

Firma de Padre/Del Tutor Legal:*

Fecha:*

Autorización de Pago Con Tarjeta de Crédito

Al firmar a continuación, autoriza a CarePoint a enviar el pago de cualquier saldo restante adeudado en la fecha de servicio o después. Alternativamente, la información de la tarjeta se puede proporcionar a través de nuestro sitio web en forma de depósito.

Por Favor Revise Uno:

Nombre Del Titular de la Tarjeta:

Número de Tarjeta:

Fecha de Vencimiento:

CVV:

Firma del Titular de la Tarjeta:

Código Postal:

Forma De Admisión De Nuevos Pacientes
(Pagos privados o pagos por cuenta propia)

Información Del Paciente

Nombre:*

Apellido:*

Fecha de Nacimiento:*

Sexo:*

Peso (Libras):*

Altura:*

Nombre Del Oficina Dental:*

Numero De Contacto:*

Dirección Del Oficina Dental:*

Nombre De Doctor Primario:*

Numero De Contacto:*

(Si Es Apilable) Nombre De Médico Especialista:

Numero De Contacto:

Información Sobre El Padre O Tutor

Nombre Completo:*

Numero De Contacto:*

Por Favor Marque Uno*

Madre

Padre

Guardian Legal

Otro

Si es otro, explique:

Fecha de Nacimiento:*

Dirección De Correo:*

Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Expresar Código postal

Dirección De Correo Electrónico:*

Información Del Embarazo/Recién Nacido

¿Hubo Alguna Complicación Durante El Embarazo O El Parte?*

En caso afirmativo, motivo (s):

1. Parto:*

VAGINAL

CESARA

En caso de cesárea, motivo (s):

2. ¿Fue Su Hijo/a Prematuro?*

Si es así, ¿nació en varias semanas?

3. ¿Hubo Alguna Complicación Cuando Estaba Recién Nacido?

Historia De Infancia Y Adolescencia

1. ¿Su Hijo/a Tiene Algún Alergia A Medicamentos, Suplementos? ¿O Látex?*

Selección Que Tipo De Reacción:

Comezón

Ronchas

Sala De Emergencias

Otra reacción

Si es otro, explique:

2. ¿Su Hijo/a Ha Sido Hospitalizado?*

Si es así, ¿por qué?

3. ¿Su Hijo/a Ha Tiendo Cirugía?*

Si es así, ¿por qué?

4. ¿Ha Recibido Su Hijo/a Alguna Vez Anestesia General?*

¿Si Ha Recibido Anestesia Tuvieron Problemas?

5. ¿Alguien En Su Familia Hay Tenido Problemas Con Anestesia General?*

Si es así, ¿qué problemas?

6. ¿Ha Sido Su Hijo/a Tratado O Diagnosticado de alguna de las siguientes enfermedades?

Enfermedades Del Corazón:

Soplo Del Corazón*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Presión Arterial Alta*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Latidos Irregulares Del Corazón*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Defecto Cardíaco Congénito*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otros Problemas Cardíacos*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Enfermedades Pulmonares:

Sibilancias / Broncoiolitis*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Asma*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Neumonía*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Apnea Obstructiva Del Sueño*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otro Problema Pulmonar*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otras Condiciones:

Diabetes*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Enfermedades Renales*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Alergias Estacionales/Eczema*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Úlcera / Geriátrica / Hernia*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Infección De Oído Recurrente*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Trastorno Convulsivo*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Condición Psiquiátrica*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Síndrome Genético*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Discapacidad De Aprendizaje*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Anemia*

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Por favor, indique cualquier otra condición médica:

** DIRECTRICES PREOPERATIVAS **

No comer nada después de medianoche (esto incluye chicles, caramelos o cualquier cosa que no sean líquidos claros
Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.

** NOTIFICACIÓN IMPORTANTE **

Un padre o un tutor legal debe estar presente y permanecer en el consultorio dental durante el tiempo de servicio.

HIPAA Y NUESTRAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD

(La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA") aborda la manera en que la información de salud individual de un Paciente puede ser utilizado o divulgado por Entidades cubiertas (según se define en HIPAA) y otras personas y entidades, como un Proveedor. Para más información con respecto a sus derechos bajo HIPAA, visite su sitio en https://hhs.gov/ocr/privacy).

Inicie a continuación que ha leído, entendido y reconoce lo siguiente:

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, certifico que he leído las pautas preoperatorias anteriores y que la información anterior es completo y exacto a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incompleta o inexacta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento de mi hijo.

Firma Del Padre O Tutor Legal:*

Fecha:*

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE ANESTHESIA

Por (Nombre De Su Hijo/a):*

Fecha De La Cita:*

La siguiente se proporciona para informar a los pacientes y los padres de tener un tratamiento bajo anestesia. La información no se presenta para que esté más preocupado, sino más bien para que pueda entender mejor los riesgos y beneficios implicados con el tratamiento anestésico.

Por la presente autorizo y solicito a cualquier médico representado con CarePoint Dental Anesthesia para administrar la anestesia como se indicó anteriormente conmigo. Entiendo y acepto que los procedimientos no se hablan, pero que se consideren necesarios para el bienestar de mi hijo, se puede realizar como complemento a la anestesia planificada. Se ha explicado que todos los tipos de anestesia, aunque son seguros, implican algunos riesgos y no se pueden ofrecer garantías sobre los resultados. Las complicaciones graves son muy raras. Las siguientes son las complicaciones que pueden estar asociados con el tratamiento anestésico:

Las Complicaciones Más Frecuentes:

Dolor y / o hematoma en el lugar de la inyección
Gargantúa y / o Ronquera Sore
Dolores Musculares
Las Náuseas y / o Vómitos

Las Complicaciones Raras:

Lesiones del Corazón
El daño cerebral o la muerte

Complicaciones Poco Frecuentes:

Dolor de Cabeza
Las Lesiones en los labios o los dientes de instrumentos o dispositivos de vía aérea
Inesperada reacción a fármacos
La infección en el sitio intravenoso y venas en las inmediaciones
Sangrado / lesiones en la nariz debido al paso de un tubo de respiración
Infección pulmonar
Lesión o infección ocular
La debilidad en la respiración después de despertar
Daño en el nervio

Las opciones alternativas a la anestesia general profunda sedación / se han discutido conmigo y pueden incluir el uso de anestesia local con sedación con óxido nitroso o anestesia local solamente.
Confirmo que mi hijo (el paciente) no ha comido ni bebido nada 8 horas antes de la hora programada para su cita. Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.
Certifico que, a mi conocimiento que el paciente no está embarazado o tratando de quedar embarazada.
He leído y acepto el Aviso HIPAA sobre prácticas de privacidad en nuestra página web, www.cpmich.com.

RECONOCIMIENTO

Doy mi consentimiento para la anestesia que estime adecuado a mi anestesiólogo. Reconozco que he leído este formulario o lo ha leído a mí y que entiendo los riesgos, las alternativas y los resultados esperados del plan de anestesia de la atención. Certifico que la información médica que he proporcionado en esta consulta preoperatoria es completa y exacta a lo mejor de mi conocimiento. Ha sido revisado conmigo y considerado completa. Entiendo que proporcionar información incompleta o incorrecta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento del paciente.

Paciente / Firma del tutor legal:*

Relación con el paciente:*

Fecha:*

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