Spanish Private Pay Packet

CarePoint Anesthesia Grand Rapids Michigan Pediatric Dentists


ACUERDO DE POLITICA FINANCIERA

MM slash DD slash YYYY

El CarePoint Dental Anesthesia Group of Michigan PLLC, en lo sucesivo conocido como “CarePoint”, estamos dedicados a ofrecer servicios de anestesia especializados en un ambiente conocido y cómodo de la oficina de su dentista, trayendo una experiencia adaptada y personal por la atención de su hijo. Nos gustaría aconsejar de sus obligaciones financieras. Por favor escriba sus iniciales abajo que ha leído, comprendido y reconocido el acuerdo financiero.

CarePoint es una entidad completamente separada de su dentista y todas las tarifas relacionadas, tiempos de operación y/o procedimientos dentales se facturan por separado. CarePoint es una empresa de "pago por servicio" y el pago vence 2 días hábiles antes de la cita programada.*
Por Pacientes Pediátricos (20 años y abajo), nosotros exigimos un pago mínimo de $1,050 (90 minutos o menos de anestesia dental) que se debe pagar dos (2) días hábiles antes de la cita programada de su hijo. Si el procedimiento excede de 90 minutos, un costo adicional de $175 por incrementos de 15 minutos. El balance remanente se cobrará en la tarjeta en archivo a menos que hicimos preparativos especiales. Aceptamos todas tarjetas de crédito, tarjetas de débito, cuentas de ahorros Médicos (HSA), CareCrédito (6 meses para rendir), efectivo, giros postales, o cheques por nuestros servicios. Puedes enviar pago por nuestra página web www.cpmich.com.*
Requerimos un aviso de 48 horas para cancelar o reprogramar la cita de su hijo. Si usted cancelar con menos de las 48 horas de antelación requeridas, o un "no llamar" o un "no presentarse" en la fecha programada cita programada, se accederá a una tarifa de "cita rota" de $300 y se deducirá de pago(s) recibido(s) por CarePoint.*
Nos reservamos el derecho de cobrar una tarifa de procesamiento de $25 por cualquier reembolso solicitado. Esta tarifa se deducirá del pago recibido por CarePoint. El pago del reembolso será en forma de cheque emitido por el banco JPMorgan Chase Bank, N.A.*

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, certifico que he leído, entendido y reconozco que he conservado una copia de este Acuerdo de Política Financiera. También entiendo y reconozco mi responsabilidad financiera por los servicios de anestesia dental proporcionados por CarePoint Dental Anesthesia Group of Michigan. Al firmar a continuación, autorizo a CarePoint a enviar el pago de cualquier saldo pendiente adeudado a partir de la fecha del servicio. Alternativamente, puedo proporcionar la información de mi tarjeta a través del sitio web de CarePoint en forma de pago.

MM slash DD slash YYYY

Autorización de Pago Con Tarjeta de Crédito

Al firmar a continuación, autoriza a CarePoint a enviar el pago de cualquier saldo restante adeudado en la fecha de servicio o después. Alternativamente, la información de la tarjeta se puede proporcionar a través de nuestro sitio web en forma de depósito.

Por Favor Revise Uno:

Forma De Admisión De Nuevos Pacientes
(Pagos privados o pagos por cuenta propia)

Información Del Paciente

MM slash DD slash YYYY
Sexo:*

Información Sobre El Padre O Tutor

Por Favor Marque Uno*
MM slash DD slash YYYY
Dirección De Correo:*

Información Del Embarazo/Recién Nacido

¿Hubo Alguna Complicación Durante El Embarazo O El Parte?*
1. Parto:*
2. ¿Fue Su Hijo/a Prematuro?*

Historia De Infancia Y Adolescencia

1. ¿Su Hijo/a Tiene Algún Alergia A Medicamentos, Suplementos? ¿O Látex?*
Selección Que Tipo De Reacción:
2. ¿Su Hijo/a Ha Sido Hospitalizado?*
3. ¿Su Hijo/a Ha Tiendo Cirugía?*
4. ¿Ha Recibido Su Hijo/a Alguna Vez Anestesia General?*
5. ¿Alguien En Su Familia Hay Tenido Problemas Con Anestesia General?*

Enfermedades Del Corazón:

Soplo Del Corazón*
Presión Arterial Alta*
Latidos Irregulares Del Corazón*
Defecto Cardíaco Congénito*
Otros Problemas Cardíacos*

Enfermedades Pulmonares:

Sibilancias / Broncoiolitis*
Asma*
Neumonía*
Apnea Obstructiva Del Sueño*
Otro Problema Pulmonar*

Otras Condiciones:

Diabetes*
Enfermedades Renales*
Alergias Estacionales/Eczema*
Úlcera / Geriátrica / Hernia*
Infección De Oído Recurrente*
Trastorno Convulsivo*
Condición Psiquiátrica*
Síndrome Genético*
Discapacidad De Aprendizaje*
Anemia*

** DIRECTRICES PREOPERATIVAS **

  • No comer nada después de medianoche (esto incluye chicles, caramelos o cualquier cosa que no sean líquidos claros
  • Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.

** NOTIFICACIÓN IMPORTANTE **

Un padre o un tutor legal debe estar presente y permanecer en el consultorio dental durante el tiempo de servicio.

HIPAA Y NUESTRAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD

(La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA") aborda la manera en que la información de salud individual de un Paciente puede ser utilizado o divulgado por Entidades cubiertas (según se define en HIPAA) y otras personas y entidades, como un Proveedor. Para más información con respecto a sus derechos bajo HIPAA, visite su sitio en https://hhs.gov/ocr/privacy).

Inicie a continuación que ha leído, entendido y reconoce lo siguiente:

Doy permiso a CarePoint para que se comunique conmigo por correo electrónico, mensajes de texto y a mis dispositivos móviles.*
Entiendo que tengo la opción de acceder y/o ver el Aviso de prácticas de privacidad en línea en https://cpmich.com o recibir una copia impresa.*
Si es necesario, por la presente solicito y doy mi autorización a los proveedores médicos de mi hijo para divulgar su información médica registros de historial a CarePoint. También entiendo que puedo revocar este permiso en cualquier momento.*
Entiendo que doy permiso a CarePoint para que use y divulgue los datos de salud protegidos de mi hijo. Información para llevar a cabo el tratamiento de anestesia dental, actividades de pago y operaciones de atención médica. También entiendo que tengo el derecho de revocar este permiso en cualquier momento.*

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, certifico que he leído las pautas preoperatorias anteriores y que la información anterior es completo y exacto a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incompleta o inexacta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento de mi hijo.

MM slash DD slash YYYY

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE ANESTHESIA

MM slash DD slash YYYY

La siguiente se proporciona para informar a los pacientes y los padres de tener un tratamiento bajo anestesia. La información no se presenta para que esté más preocupado, sino más bien para que pueda entender mejor los riesgos y beneficios implicados con el tratamiento anestésico.

Por la presente autorizo y solicito a cualquier médico representado con CarePoint Dental Anesthesia para administrar la anestesia como se indicó anteriormente conmigo. Entiendo y acepto que los procedimientos no se hablan, pero que se consideren necesarios para el bienestar de mi hijo, se puede realizar como complemento a la anestesia planificada. Se ha explicado que todos los tipos de anestesia, aunque son seguros, implican algunos riesgos y no se pueden ofrecer garantías sobre los resultados. Las complicaciones graves son muy raras. Las siguientes son las complicaciones que pueden estar asociados con el tratamiento anestésico:

Las Complicaciones Más Frecuentes:

  • Dolor y / o hematoma en el lugar de la inyección
  • Gargantúa y / o Ronquera Sore
  • Dolores Musculares
  • Las Náuseas y / o Vómitos

Las Complicaciones Raras:

  • Lesiones del Corazón
  • El daño cerebral o la muerte

Complicaciones Poco Frecuentes:

  • Dolor de Cabeza
  • Las Lesiones en los labios o los dientes de instrumentos o dispositivos de vía aérea
  • Inesperada reacción a fármacos
  • La infección en el sitio intravenoso y venas en las inmediaciones
  • Sangrado / lesiones en la nariz debido al paso de un tubo de respiración
  • Infección pulmonar
  • Lesión o infección ocular
  • La debilidad en la respiración después de despertar
  • Daño en el nervio
  • Las opciones alternativas a la anestesia general profunda sedación / se han discutido conmigo y pueden incluir el uso de anestesia local con sedación con óxido nitroso o anestesia local solamente.
  • Confirmo que mi hijo (el paciente) no ha comido ni bebido nada 8 horas antes de la hora programada para su cita. Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.
  • Certifico que, a mi conocimiento que el paciente no está embarazado o tratando de quedar embarazada.
  • He leído y acepto el Aviso HIPAA sobre prácticas de privacidad en nuestra página web, www.cpmich.com.

RECONOCIMIENTO

Doy mi consentimiento para la anestesia que estime adecuado a mi anestesiólogo. Reconozco que he leído este formulario o lo ha leído a mí y que entiendo los riesgos, las alternativas y los resultados esperados del plan de anestesia de la atención. Certifico que la información médica que he proporcionado en esta consulta preoperatoria es completa y exacta a lo mejor de mi conocimiento. Ha sido revisado conmigo y considerado completa. Entiendo que proporcionar información incompleta o incorrecta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento del paciente.

MM slash DD slash YYYY
This field is for validation purposes and should be left unchanged.