Spanish HK Packet

CarePoint Anesthesia Grand Rapids Michigan Pediatric Dentists


Forma De Admisión De Nuevos Pacientes

(con Healthy Kids of Michigan)

Información Del Paciente

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Sexo:*
Identification#

Información Sobre El Padre O Tutor

Por Favor Marque Uno*
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Dirección De Correo:*

Información Del Embarazo/Recién Nacido

¿Hubo Alguna Complicación Durante El Embarazo O El Parte?*
1. Parto:*
2. ¿Fue Su Hijo/a Prematuro?*

Historia De Infancia Y Adolescencia

1. ¿Su Hijo/a Tiene Algún Alergia A Medicamentos, Suplementos? ¿O Látex?*
Si es así, Selección Que Tipo De Reacción
2. ¿Su Hijo/a Ha Sido Hospitalizado?*
3. ¿Su Hijo/a Ha Tiendo Cirugía?*
4. ¿Ha Recibido Su Hijo/a Alguna Vez Anestesia General?*
5. ¿Alguien En Su Familia Hay Tenido Problemas Con Anestesia General?*

Enfermedades Del Corazón:

Soplo Del Corazón*
Presión Arterial Alta*
Latidos Irregulares Del Corazón*
Defecto Cardíaco Congénito*
Otros Problemas Cardíacos*

Enfermedades Pulmonares:

Sibilancias / Broncoiolitis*
Asma*
Neumonía*
Apnea Obstructiva Del Sueño*
Otro Problema Pulmonar*

Otras Condiciones:

Diabetes*
Enfermedades Renales*
Alergias Estacionales/Eczema*
Úlcera / Geriátrica / Hernia*
Infección De Oído Recurrente*
Trastorno Convulsivo*
Condición Psiquiátrica*
Síndrome Genético*
Discapacidad De Aprendizaje*
Anemia*

*** DIRECTRICES PREOPERATIVAS ***

  • No comer nada después de medianoche (esto incluye chicles, caramelos o cualquier cosa que no sean líquidos claros)
  • Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.

*** NOTIFICACIÓN IMPORTANTE ***

Un padre o un tutor legal debe estar presente y permanecer en el consultorio dental durante el tiempo de servicio.

HIPAA Y NUESTRAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD

(La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA") aborda la manera en que la información de salud individual de un Paciente puede ser utilizado o divulgado por Entidades cubiertas (según se define en HIPAA) y otras personas y entidades, como un Proveedor. Para más información con respecto a sus derechos bajo HIPAA, visite su sitio en
https://hhs.gov/ocr/privacy).

Inicie a continuación que ha leído, entendido y reconoce lo siguiente:

Doy permiso a CarePoint para que se comunique conmigo por correo electrónico, mensajes de texto y a mis dispositivos móviles.*
Entiendo que tengo la opción de acceder y/o ver el Aviso de prácticas de privacidad en línea en https://cpmich.com o recibir una copia impresa.*
Si es necesario, por la presente solicito y doy mi autorización a los proveedores médicos de mi hijo para divulgar su información médica registros de historial a CarePoint. También entiendo que puedo revocar este permiso en cualquier momento.*
Entiendo que doy permiso a CarePoint para que use y divulgue los datos de salud protegidos de mi hijo. Información para llevar a cabo el tratamiento de anestesia dental, actividades de pago y operaciones de atención médica. También entiendo que tengo el derecho de revocar este permiso en cualquier momento.*

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, certifico que he leído las pautas preoperatorias anteriores y que la información anterior es completo y exacto a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incompleta o inexacta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento de mi hijo.

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CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE ANESTHESIA

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La siguiente se proporciona para informar a los pacientes y los padres de tener un tratamiento bajo anestesia. La información no se presenta para que esté más preocupado, sino más bien para que pueda entender mejor los riesgos y beneficios implicados con el tratamiento anestésico.

Por la presente autorizo y solicito a cualquier médico representado con CarePoint Dental Anesthesia para administrar la anestesia como se indicó anteriormente conmigo. Entiendo y acepto que los procedimientos no se hablan, pero que se consideren necesarios para el bienestar de mi hijo, se puede realizar como complemento a la anestesia planificada. Se ha explicado que todos los tipos de anestesia, aunque son seguros, implican algunos riesgos y no se pueden ofrecer garantías sobre los resultados. Las complicaciones graves son muy raras. Las siguientes son las complicaciones que pueden estar asociados con el tratamiento anestésico:

Las Complicaciones Más Frecuentes:

  • Dolor y / o hematoma en el lugar de la inyección
  • Gargantúa y / o Ronquera Sore
  • Dolores Musculares
  • Las Náuseas y / o Vómitos

Las Complicaciones Raras:

  • Lesiones del Corazón
  • El daño cerebral o la muerte

Complicaciones Poco Frecuentes:

  • Dolor de Cabeza
  • Las Lesiones en los labios o los dientes de instrumentos o dispositivos de vía aérea
  • Inesperada reacción a fármacos
  • La infección en el sitio intravenoso y venas en las inmediaciones
  • Sangrado / lesiones en la nariz debido al paso de un tubo de respiración
  • Infección pulmona
  • Lesión o infección ocular
  • La debilidad en la respiración después de despertar
  • Daño en el nervio
  • Las opciones alternativas a la anestesia general profunda sedación / se han discutido conmigo y pueden incluir el uso de anestesia local con sedación con óxido nitroso o anestesia local solamente.
  • Confirmo que mi hijo (el paciente) no ha comido ni bebido nada 8 horas antes de la hora programada para su cita. Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.
  • Certifico que, a mi conocimiento que el paciente no está embarazado o tratando de quedar embarazada.
  • He leído y acepto el Aviso HIPAA sobre prácticas de privacidad en nuestra página web, www.cpmich.com.

RECONOCIMIENTO

Doy mi consentimiento para la anestesia que estime adecuado a mi anestesiólogo. Reconozco que he leído este formulario o lo ha leído a mí y que entiendo los riesgos, las alternativas y los resultados esperados del plan de anestesia de la atención. Certifico que la información médica que he proporcionado en esta consulta preoperatoria es completa y exacta a lo mejor de mi conocimiento. Ha sido revisado conmigo y considerado completa. Entiendo que proporcionar información incompleta o incorrecta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento del paciente.

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