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Forma De Admisión De Nuevos Pacientes
(con Healthy Kids of Michigan)
Información Del Paciente
Información Sobre El Padre O Tutor
Información Del Embarazo/Recién Nacido
Historia De Infancia Y Adolescencia
Enfermedades Del Corazón:
Enfermedades Pulmonares:
Otras Condiciones:
*** DIRECTRICES PREOPERATIVAS ***
*** NOTIFICACIÓN IMPORTANTE ***
Un padre o un tutor legal debe estar presente y permanecer en el consultorio dental durante el tiempo de servicio.
HIPAA Y NUESTRAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD
(La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA") aborda la manera en que la información de salud individual de un Paciente puede ser utilizado o divulgado por Entidades cubiertas (según se define en HIPAA) y otras personas y entidades, como un Proveedor. Para más información con respecto a sus derechos bajo HIPAA, visite su sitio en https://hhs.gov/ocr/privacy).
Inicie a continuación que ha leído, entendido y reconoce lo siguiente:
RECONOCIMIENTO
Yo, el abajo firmante, certifico que he leído las pautas preoperatorias anteriores y que la información anterior es completo y exacto a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incompleta o inexacta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento de mi hijo.
CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE ANESTHESIA
La siguiente se proporciona para informar a los pacientes y los padres de tener un tratamiento bajo anestesia. La información no se presenta para que esté más preocupado, sino más bien para que pueda entender mejor los riesgos y beneficios implicados con el tratamiento anestésico.
Por la presente autorizo y solicito a cualquier médico representado con CarePoint Dental Anesthesia para administrar la anestesia como se indicó anteriormente conmigo. Entiendo y acepto que los procedimientos no se hablan, pero que se consideren necesarios para el bienestar de mi hijo, se puede realizar como complemento a la anestesia planificada. Se ha explicado que todos los tipos de anestesia, aunque son seguros, implican algunos riesgos y no se pueden ofrecer garantías sobre los resultados. Las complicaciones graves son muy raras. Las siguientes son las complicaciones que pueden estar asociados con el tratamiento anestésico:
Las Complicaciones Más Frecuentes:
Las Complicaciones Raras:
Complicaciones Poco Frecuentes:
Doy mi consentimiento para la anestesia que estime adecuado a mi anestesiólogo. Reconozco que he leído este formulario o lo ha leído a mí y que entiendo los riesgos, las alternativas y los resultados esperados del plan de anestesia de la atención. Certifico que la información médica que he proporcionado en esta consulta preoperatoria es completa y exacta a lo mejor de mi conocimiento. Ha sido revisado conmigo y considerado completa. Entiendo que proporcionar información incompleta o incorrecta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento del paciente.