Formulario de Información Sobre el Doble Seguro
(Por favor, rellene este formulario en su totalidad para evitar cualquier retraso en el proceso de presentación de la reclamación PRIMARIA).
RECONOCIMIENTO
Yo, el abajo firmante, autorizo por la presente la divulgación de información, incluyendo el diagnóstico y los registros del tratamiento de anestesia dental prestado a mi hijo durante el período de dicha atención dental, a terceros pagadores, profesionales de la salud o según lo requiera la ley.