Spanish Dual Insurance Packet | Mitten Kids Dentistry CarePoint

CarePoint Anesthesia Grand Rapids Michigan Pediatric Dentists

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CONTRATO DE SEGURO DUAL
(con Healthy Kids Dental Program of MI

Por (Nombre De Su Hijo/a):*

Fecha De La Cita:*

El CarePoint Dental Anesthesia Group of Michigan PLLC, en adelante conocido como "CarePoint", se dedica a proporcionar servicios especializados de anestesia en el entorno familiar y confortable de la consulta de su dentista, aportando un toque personalizado y adaptado al cuidado de su hijo.

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, certifico que he leído, entendido y reconozco que he retenido una copia de este Acuerdo de Póliza de Seguro Dual. También entiendo y reconozco mis responsabilidades financieras por los servicios de anestesia dental proporcionados por CarePoint, en caso de que las reclamaciones presentadas por CarePoint sean rechazadas por mis seguros privados y por Healthy Kids of Michigan (BCBS o Delta Dental of MI)

Firma de Padre/Guardián Legal:*

Fecha:*

Formulario de Información Sobre el Doble Seguro

(Por favor, rellene este formulario en su totalidad para evitar cualquier retraso en el proceso de presentación de la reclamación PRIMARIA).

Seguro Dental Primario

Nombre De La Compañía De Seguros:

Dirección De La Compañía De Seguros:

Nombre Del Asegurado:

Fecha De Nacimiento:

Número De Identificación O Seguro Social:

Número De Póliza:

Empleado Por:

Seguro Dental Secundario (Si es BCBS o Delta Dental of MI, por favor, salte y complete la siguiente sección.)

Nombre De La Compañía De Seguros:

Dirección De La Compañía De Seguros:

Nombre Del Asegurado:

Fecha De Nacimiento:

Número De Identificación O Seguro Social:

Número De Póliza:

Empleado Por:

Healthy Kids of Michigan

Nombre Del Paciente:

Fecha De Nacimiento:

Número De Identificación #

BCBS Identificación #

Delta Dental Identificación #

BCBS Identificación #

Delta Dental Identificación #

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, autorizo por la presente la divulgación de información, incluyendo el diagnóstico y los registros del tratamiento de anestesia dental prestado a mi hijo durante el período de dicha atención dental, a terceros pagadores, profesionales de la salud o según lo requiera la ley.

Firma Del Asegurado:*

Fecha:*

Forma De Admisión De Nuevos Pacientes
(con Healthy Kids of Michigan)

Información Del Paciente

Nombre:*

Apellido:*

Fecha de Nacimiento:*

Sexo:*

Peso (Libras):*

Altura:*

Healthy Kids Número de Identificación del Miembro

Identificación #

BCBS

Delta Dental

Nombre Del Oficina Dental:*

Numero De Contacto:*

Dirección Del Oficina Dental:*

Nombre De Doctor Primario:*

Numero De Contacto:*

(Si Es Apilable) Nombre De Médico Especialista:

Numero De Contacto:

Información Sobre El Padre O Tutor

Nombre Completo:*

Numero De Contacto:*

Por Favor Marque Uno*

Madre

Padre

Guardian Legal

Otro

Si es otro, explique:

Fecha de Nacimiento:*

Dirección De Correo:*

Dirección Línea de dirección 2 Ciudad Expresar Código postal

Dirección De Correo Electrónico:*

Información Del Embarazo / Recién Nacido

¿Hubo Alguna Complicación Durante El Embarazo O El Parte?*

SÍ

En caso afirmativo, motivo (s):

1. Parto:*

VAGINAL

CESARA

En caso de cesárea, motivo (s):

2. ¿Fue Su Hijo/a Prematuro?*

SÍ

Si es así, ¿nació en varias semanas?

3. ¿Hubo Alguna Complicación Cuando Estaba Recién Nacido?

Historia De Infancia Y Adolescencia

1. ¿Su Hijo/a Tiene Algún Alergia A Medicamentos, Suplementos? ¿O Látex?*

SÍ

En caso afirmativo, Selección Que Tipo De Reacción

Comezón

Ronchas

Sala De Emergencias

Otra reacción

Si es otro, explique:

2. ¿Su Hijo/a Ha Sido Hospitalizado?*

SÍ

Si es así, ¿por qué?

3. ¿Su Hijo/a Ha Tiendo Cirugía?*

SÍ

Si es así, ¿por qué?

4. ¿Ha Recibido Su Hijo/a Alguna Vez Anestesia General?*

SÍ

¿Si Ha Recibido Anestesia Tuvieron Problemas?

5. ¿Alguien En Su Familia Hay Tenido Problemas Con Anestesia General?*

SÍ

Si es así, ¿qué problemas?

6. ¿Ha Sido Su Hijo/a Tratado O Diagnosticado de alguna de las siguientes enfermedades?

Enfermedades Del Corazón:

Soplo Del Corazón*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Presión Arterial Alta*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Latidos Irregulares Del Corazón*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Defecto Cardíaco Congénito*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otros Problemas Cardíacos*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Enfermedades Pulmonares:

Sibilancias / Broncoiolitis*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Asma*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Neumonía*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Apnea Obstructiva Del Sueño*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otro Problema Pulmonar*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Otras Condiciones:

Diabetes*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Enfermedades Renales*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Alergias Estacionales/Eczema*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Úlcera / Geriátrica / Hernia*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Infección De Oído Recurrente*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Trastorno Convulsivo*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Condición Psiquiátrica*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Síndrome Genético*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Discapacidad De Aprendizaje*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Anemia*

SÍ

CUANDO*

MEDICINA / TRATAMIENTO*

Por favor, indique cualquier otra condición médica:

*** DIRECTRICES PREOPERATIVAS ***

No comer nada después de medianoche (esto incluye chicles, caramelos o cualquier cosa que no sean líquidos claros)
Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.

*** NOTIFICACIÓN IMPORTANTE ***

Un padre o un tutor legal debe estar presente y permanecer en el consultorio dental durante el tiempo de servicio.

HIPAA Y NUESTRAS POLÍTICAS DE PRIVACIDA

(La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA") aborda la manera en que la información de salud individual de un Paciente puede ser utilizado o divulgado por Entidades cubiertas (según se define en HIPAA) y otras personas y entidades, como un Proveedor. Para más información con respecto a sus derechos bajo HIPAA, visite su sitio en https://hhs.gov/ocr/privacy).

Inicie a continuación que ha leído, entendido y reconoce lo siguiente:

RECONOCIMIENTO

Yo, el abajo firmante, certifico que he leído las pautas preoperatorias anteriores y que la información anterior es completo y exacto a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incompleta o inexacta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento de mi hijo.

Firma Del Padre O Tutor Legal:*

Fecha*
MM slash DD slash YYYY

CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE ANESTHESIA

Por (Nombre De Su Hijo/a):*

Fecha De La Cita:*
MM slash DD slash YYYY

La siguiente se proporciona para informar a los pacientes y los padres de tener un tratamiento bajo anestesia. La información no se presenta para que esté más preocupado, sino más bien para que pueda entender mejor los riesgos y beneficios implicados con el tratamiento anestésico.

Por la presente autorizo y solicito a cualquier médico representado con CarePoint Dental Anesthesia para administrar la anestesia como se indicó anteriormente conmigo. Entiendo y acepto que los procedimientos no se hablan, pero que se consideren necesarios para el bienestar de mi hijo, se puede realizar como complemento a la anestesia planificada. Se ha explicado que todos los tipos de anestesia, aunque son seguros, implican algunos riesgos y no se pueden ofrecer garantías sobre los resultados. Las complicaciones graves son muy raras. Las siguientes son las complicaciones que pueden estar asociados con el tratamiento anestésico:

Las Complicaciones Más Frecuentes:

Dolor y / o hematoma en el lugar de la inyección

Gargantúa y / o Ronquera Sore

Dolores Musculares

Las Náuseas y / o Vómitos

Las Complicaciones Raras:

Lesiones del Corazón

El daño cerebral o la muerte

Complicaciones Poco Frecuentes:

Dolor de Cabeza

Las Lesiones en los labios o los dientes de instrumentos o dispositivos de vía aérea

Inesperada reacción a fármacos

La infección en el sitio intravenoso y venas en las inmediaciones

Sangrado / lesiones en la nariz debido al paso de un tubo de respiración

Infección pulmonar

Lesión o infección ocular

La debilidad en la respiración después de despertar

Daño en el nervio

Las opciones alternativas a la anestesia general profunda sedación / se han discutido conmigo y pueden incluir el uso de anestesia local con sedación con óxido nitroso o anestesia local solamente.

Confirmo que mi hijo (el paciente) no ha comido ni bebido nada 8 horas antes de la hora programada para su cita. Los líquidos claros (es decir, agua, zumo de manzana, Gatorade, 7-Up o Sprite) se pueden consumir después de la medianoche, pero deben dejarse de consumir cuatro (4) horas antes de la hora de la cita que le proporcionó el consultorio dental.

Certifico que, a mi conocimiento que el paciente no está embarazado o tratando de quedar embarazada.

He leído y acepto el Aviso HIPAA sobre prácticas de privacidad en nuestra página web, www.cpmich.com.

RECONOCIMIENTO

Doy mi consentimiento para la anestesia que estime adecuado a mi anestesiólogo. Reconozco que he leído este formulario o lo ha leído a mí y que entiendo los riesgos, las alternativas y los resultados esperados del plan de anestesia de la atención. Certifico que la información médica que he proporcionado en esta consulta preoperatoria es completa y exacta a lo mejor de mi conocimiento. Ha sido revisado conmigo y considerado completa. Entiendo que proporcionar información incompleta o incorrecta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento del paciente.

Paciente / Firma del tutor legal:*

Relación con el paciente:*

Fecha:*
MM slash DD slash YYYY

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