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CONTRATO DE SEGURO DUAL(con Healthy Kids Dental Program of MI
El CarePoint Dental Anesthesia Group of Michigan PLLC, en adelante conocido como "CarePoint", se dedica a proporcionar servicios especializados de anestesia en el entorno familiar y confortable de la consulta de su dentista, aportando un toque personalizado y adaptado al cuidado de su hijo.
RECONOCIMIENTO
Yo, el abajo firmante, certifico que he leĆdo, entendido y reconozco que he retenido una copia de este Acuerdo de Póliza de Seguro Dual. TambiĆ©n entiendo y reconozco mis responsabilidades financieras por los servicios de anestesia dental proporcionados por CarePoint, en caso de que las reclamaciones presentadas por CarePoint sean rechazadas por mis seguros privados y por Healthy Kids of Michigan (BCBS o Delta Dental of MI)
Formulario de Información Sobre el Doble Seguro
(Por favor, rellene este formulario en su totalidad para evitar cualquier retraso en el proceso de presentación de la reclamación PRIMARIA).
Seguro Dental Primario
Seguro Dental Secundario (Si es BCBS o Delta Dental of MI, por favor, salte y complete la siguiente sección.)
Healthy Kids of Michigan
Yo, el abajo firmante, autorizo por la presente la divulgación de información, incluyendo el diagnóstico y los registros del tratamiento de anestesia dental prestado a mi hijo durante el perĆodo de dicha atención dental, a terceros pagadores, profesionales de la salud o segĆŗn lo requiera la ley.
Forma De Admisión De Nuevos Pacientes(con Healthy Kids of Michigan)
Información Del Paciente
Información Sobre El Padre O Tutor
Información Del Embarazo / Recién Nacido
Historia De Infancia Y Adolescencia
Enfermedades Del Corazón:
Enfermedades Pulmonares:
Otras Condiciones:
*** DIRECTRICES PREOPERATIVAS ***
*** NOTIFICACIĆN IMPORTANTE ***
Un padre o un tutor legal debe estar presente y permanecer en el consultorio dental durante el tiempo de servicio.
HIPAA Y NUESTRAS POLĆTICAS DE PRIVACIDA
(La Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 ("HIPAA") aborda la manera en que la información de salud individual de un Paciente puede ser utilizado o divulgado por Entidades cubiertas (según se define en HIPAA) y otras personas y entidades, como un Proveedor. Para mÔs información con respecto a sus derechos bajo HIPAA, visite su sitio en https://hhs.gov/ocr/privacy).
Inicie a continuación que ha leĆdo, entendido y reconoce lo siguiente:
Yo, el abajo firmante, certifico que he leĆdo las pautas preoperatorias anteriores y que la información anterior es completo y exacto a mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incompleta o inexacta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento de mi hijo.
CONSENTIMIENTO PARA SERVICIOS DE ANESTHESIA
La siguiente se proporciona para informar a los pacientes y los padres de tener un tratamiento bajo anestesia. La información no se presenta para que esté mÔs preocupado, sino mÔs bien para que pueda entender mejor los riesgos y beneficios implicados con el tratamiento anestésico.
Por la presente autorizo y solicito a cualquier mĆ©dico representado con CarePoint Dental Anesthesia para administrar la anestesia como se indicó anteriormente conmigo. Entiendo y acepto que los procedimientos no se hablan, pero que se consideren necesarios para el bienestar de mi hijo, se puede realizar como complemento a la anestesia planificada. Se ha explicado que todos los tipos de anestesia, aunque son seguros, implican algunos riesgos y no se pueden ofrecer garantĆas sobre los resultados. Las complicaciones graves son muy raras. Las siguientes son las complicaciones que pueden estar asociados con el tratamiento anestĆ©sico:
Las Complicaciones MƔs Frecuentes:
Las Complicaciones Raras:
Complicaciones Poco Frecuentes:
Doy mi consentimiento para la anestesia que estime adecuado a mi anestesiólogo. Reconozco que he leĆdo este formulario o lo ha leĆdo a mĆ y que entiendo los riesgos, las alternativas y los resultados esperados del plan de anestesia de la atención. Certifico que la información mĆ©dica que he proporcionado en esta consulta preoperatoria es completa y exacta a lo mejor de mi conocimiento. Ha sido revisado conmigo y considerado completa. Entiendo que proporcionar información incompleta o incorrecta puede influir negativamente en el tratamiento y los resultados del tratamiento del paciente.